BON DE COMMANDE: LITHOGRAPHIES DE LÉONEL JULES ---------------------------------------------- (Faire imprimer) Votre Nom:____________________________________________________ Votre adresse électronique (Email): __________________________ Adresse: _____________________________________________________ Ville: _______________________________________________________ Province/Etat: _______________________________________________ Code postal: __________________ Pays: _______________________ Téléphone: ____________________ Fax: ________________________ Titre de la lithographie: ____________________________________ Prix à l'unité: _______ Quantité: ___________ Frais de transport:______ Prix total: ___________________________ Mode de paiement: [ ] Chèque (devises canadiennes ou américaines) [ ] Mandat-Poste [ ] Visa [ ] MasterCard No carte de crédit: ___________________________ Date d'expiration: ___________________________ Votre chèque ou mandat-poste doit être fait à l'ordre de: Visicom Média inc. 6200 Taschereau, Suite 401 LonGueuil-Brossard Qc, Canada, J4W 3J8 Fax: (514) 672-9586 Signature: ____________________________ Date: _____________________